案例督导分享：
时间：2014-6-21
地点：中启心理培训中心
咨询老师：乔涵（国家二级心理咨询师）
督导专家：赵冬杉（中心主任、国家卫生部药防协心理督导专家）
参加人员：小组学员、实习生及试听人员共计16人
案例介绍：求助者，男，26岁，咨询前期处于待业状态。因“紧张焦虑，不知如何与人交往，害怕上班，无法正常工作”，寻求咨询，在线公益咨询6次。
案例简况：本案例的求助者是26岁的未婚男性，有三次就医经历，均诊断为焦虑症，有一次短暂的咨询经历，曾两次出现惊恐发作。求助者处于青年期，性格内向自闭，存在不合理信念，特别在意别人的看法，不允许自己犯错，不肯原谅自己的工作失误，自信心时常受挫，因为惊恐发作被辞退了2次，更加增加了焦虑感、恐惧感。性格内向，自我封闭，活在自我为中心的世界里，与人相处时总是处于紧张焦虑之中，害怕上班，担心被辞退，无法正常工作，已频繁更换8份工作。
求助者兄弟姐妹3人，排行老大，父亲无工作，母亲一人支撑着家庭经济来源，因其母亲与婶婶家关系不融洽，母亲比较要强，便将希望寄托在孩子身上，排行老大的他感到很大压力。求助者高三时由于学习压力、家庭压力，第一次出现焦虑的症状。求助者认为自己有写作的专长，除了写作啥都不会，专注写作，排斥别人打扰，不愿和他人交流。父亲买电脑支持他写作，无形中又给了他很大压力。
咨询师自评：经过一个半月的六次咨询，对求助者的症状和成长经历、就业情况、人际交往等基本资料有了初步了解。在咨询过程中，我遇到了一些瓶颈问题，比如咨询技巧的使用是否妥当，如何能使探讨的问题更深入、更具体等。
督导分析：
（一）对案例的讲解：通过解析来访者求助、惊恐发作、妈妈和婶婶不和睦等问题的原因，梳理出访者心理问题形成的脉络。
1、来访者内心冲突来自于父母间长期的冲突。通过来访者的自述，可以推测出来访者的母亲脾气暴躁，父母在发生争执时有动静，使来访者一直生活在恐惧中。来访者的问题也可以被看作是向外宣告家庭有问题，因为父亲不能承担家庭的责任，母亲就需要站出来捍卫家庭的尊严，社交对象由男性自然转变为女性，这个家庭呈现出了阴盛阳衰的局面，这样的家庭状况也使母亲和婶婶因终年攀比导致不和。在这样的环境中，如果是女孩，会因为母亲的强势选择离家出走，而作为男孩的解决方式则是选择承受。
2、来访者为何在工作后问题严重。来访者在上学期间只表现出社交障碍，是因为上学时还能依靠家人，有人管。而上班后，则代表着要独立，需要自谋生存。这时，父亲作为男孩的学习模板，父亲没有工作，在潜意识里给了自己一个无法胜任工作的内心暗示。
3、选择写作工作。来访者选择写作也是因为写作在内心世界完成，可以尽可能少得与外人发生关系。
4、恐惧和攻击的纠缠。来访者内心的恐惧和压抑的攻击不停地纠缠，如果被压抑地攻击一旦爆发，破坏力将会很强，来访者对这种能量不能很好地处理导致惊恐发作。惊恐发作可使来访者的心理冲突仿佛“重新归零”，这也是为了掩盖内心的痛苦，不希望被别人发现。
5、不得不求助。来访者无法面对现实生活中的压力，用惊恐发作的外化行为向他人传递出“我不行了”的求救信号，从而得到他人的关注。求助者在工作中，曾两度惊恐发作，严重影响了他的工作和生活，所以不得不求助。
（二）咨询的思路：一是充分尊重和理解求助者，要牢记咨询师的五大基本原则，对来访者的痛苦点要给予恰当地回应，要帮来访者建立信心；二是在求助者表现出焦虑急切时，作为咨询师应首先“慢”下来，从而降低来访者的焦虑情绪；三是在来访者反复谈自己的症状、担心和对生活的影响时，作为咨询师应给予弱化，用“已出现，我们试着先接受焦虑情绪存在的现实”等语言将话题逐渐转移到具体事件上进行深入探讨，过后再看情绪，尝试着让来访者与自己的情绪相处；四是利用来访者重新工作的契机，再次商议咨询目标，应以陪同似的方式与来访者进行交流，通过谈论人际相处方式来扩大来访者的人际交往适应性，进一步探讨人际关系。
咨询师反馈：在督导过程中，学员们提出的“错误的光环”、“从未被肯定过”、“写作仿佛是救命稻草”等观点使我的思路更为开阔，为我提供了更广阔的视角，也从不同的角度体会到的来访者的感受。通过赵老师对案例进行的精辟分析和对咨询方向的指导，使我对案例的脉络有了准确的把握，也更有信心在今后的咨询中，陪来访者走得更远。
学员反馈：6月21日的督导课让我有机会对焦虑这一常见情绪的表达方式、形态呈现有了加深的理解。随着督导过程的展开，原本缠粘在一起的问题，经过赵老师抽丝剥茧般的厘清，求助者的问题渐渐明晰：求助者如何从家庭中遗传到这种特质，种种症状又在家庭及个体生活中发挥着怎样的功能，“功能”性又是如何加重症状，致使求助者被缚其中，痛苦不堪。这次的督导课我能注意到求助者、其原生家庭及求助者与咨询师形成工作联盟等不同系统的联接与动作形态，拓宽了我的观察视角。 ——裴晶莹
咨询者有从咨询师那里获得认同和自我认同的倾向，有自卑情结，内心的支柱只有写作，潜意识里认为写作能力的高低决定了其与别人相比时的优势或劣势，与别人相处时的安全或危险。当写作能力得到他者认同和自我认同的时候，就觉得自己是安全的，这时他表现出来的是向外扩张的攻击本能，否则就是向内收缩的恐惧本能。但是向外的攻击如果遭到了别人的抵制或者反攻击，那么转而恐惧本能占了上风，开始压抑攻击本能，于是便有了攻击和压抑攻击的冲突，内心时常处在焦虑之中。 ——姜少锫
引起求助者痛苦情绪体验和心理问题的原因：求助者从小生活环境（爸爸赋闲在家；妈妈挣钱养家；妈妈与婶婶、姑姑关系不好，总是争来斗去）让他没有安全感，不愿意也不敢和周围的亲友相处。但是作为家里老大，男人的担当又让他想证明自己，想掩饰自己的不安全、自卑、焦虑、恐惧。
我是第一次参加案例督导，去的时候是空白的，但是参加之后，听了乔涵老师的咨询过程，听了各位同学对案例的见解，特别是赵冬杉老师的督导，真是受益匪浅。赵老师的督导给人一种自然地，顺畅的引领，让我从心理体验到了接受和成长。 —— 刘晓梅
【知识点】
急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）。主要临床相：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕在发作外，无明显症状；表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物性神经系统症状，可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验；突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。
